Huisartsen Hoog&Laag A.M. Mosch, G.W.Maingay, A.Vrasdonk en F. Verbree is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
072-5330066
Telefoonnummer: 072-5330066
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

De praktijk is geopend voor nieuwe patiënten woonachtig in Heiloo.

Hieronder vindt u het inschrijfformulier.

Gaarne bij overige opmerkingen een contactpersoon invullen die we kunnen waarschuwen bij ongevallen.

 

Fijn dat u vertrouwen stelt in onze huisartsenpraktijk en dat u zich wilt aanmelden als nieuwe patiënt bij ons. Om uw aanmelding soepel te laten verlopen vindt u hieronder de procedure in 4 stappen. (#)

 

Stap 1: informeren

Informeer of we u in onze praktijk kunnen opnemen.

Een enkele keer zijn er redenen waarom we iemand niet in de praktijk kunnen toelaten. Het kan bijvoorbeeld zijn dat u te ver weg woont.

Mochten er geen bezwaren zijn dan nodigen we u graag uit tot stap 2.

 

Stap 2: uitschrijven

U laat uw huidige huisarts weten dat u van huisarts verandert.

Dit kan in een persoonlijk gesprek, per telefoon of schriftelijk.

U bespreekt met uw oude huisarts de volgende punten:

-  De reden waarom u  overstapt (verhuizing of ontevredenheid)

-  De datum dat u overstapt (per direct of over enkele dagen of maanden) Let op! Het is handig om deze datum te laten vallen na inschrijving bij ons.

-  De naam en het (e-mail)adres van onze praktijk. Uw oude huisarts moet namelijk uw medische gegevens (dossier) overdragen.

 

Stap 3: informatie overdracht

Vraag uw oude huisarts of hij uw dossier naar ons opstuurt. Dit kan elektronisch of per aangetekende post. Beide manieren zijn veilig.

Verder geeft u bij ons aan welke zorgverzekeraar u heeft. U hoeft hen niet op de hoogte te stellen van de gewijzigde situatie.

We vragen uw toestemming (als u die niet al eerder gegeven heeft) voor aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt. Hier worden op veilige en betrouwbare wijze gegevens uitgewisseld tussen uw zorgverleners. U kunt hierbij denken aan uw huisarts, apotheek en fysiotherapeut.

Tot slot willen we u er op attent maken dat we in de avond, nacht en in het weekend gebruik maken van de huisartsenpost.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.