Huisartsen Hoog&Laag A.M. Mosch, G.W.Maingay, A.Vrasdonk en F. Verbree is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
072-5330066
Telefoonnummer: 072-5330066
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Reisvaccinatie

Dr. Willeboordse is geregistreerd reizigersarts. Dit wil zeggen wanneer u hiervoor verzekerd bent wordt dit vergoed mits u zich laat adviseren door een erkend reizigersarts, zoals dr. Willeboordse.

De reizigersadvisering kunnen wij alleen doen voor patiënten die bij ons zijn ingeschreven.

Voor onze praktijk betekent dit dat dr. Willeboordse en Mary Lugtigheid samen de advisering verzorgen, alle injecties hebben wij in huis.

Het is belangrijk dat u het reizigers intake formulier uiterlijk 2 weken voor vertrek, maar bij voorkeur 6 weken voor vertrek, zo volledig mogelijk invult. Als het intakeformulier te laat bij ons binnenkomt, kunnen wij u niet helpen, u wordt dan verzocht contact op te nemen met  de GGD. Zo ook bij afwezigheid van dr. Willeboordse en/of Mary, dan is reizigersadvisering niet mogelijk.

Wij verzorgen de injecties, eventuele recepten, vaccinatieboekje. Wij zijn ook Gele Koorts centrum. Het ligt aan uw verzekering of en wat er vergoed wordt.

Onder het kopje behandelinformatie vindt u meer informatie over de vaccinaties.

Goede en gezonde reis.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.